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의뢰기관 의뢰자성명
연락처 대상자와의 관계
성명   ( ) 세 성별 남  
주소
대상자 연락처 전화 - - / H.P - -
보호자 유   보호자이름   ( 관계 : )
보호자 연락처 전화 - - / H.P - -
의료보장 급여1종  급여2종  건강보험
보장구분 기초생활수급자  차상위계층  해당없음
신체질병 유  무 ( 병명 : )  모름
정신과치료력 유  무 ( 병명 : )  모름
총입원횟수
치료병원 치료기간  
상담경험 유  무   ( 기관명 :   상담기간 : )   모름
정신과장애 등급 유  무   ( 급)  모름
대상자 상담동의 여부 동의  비동의
보호자 상담동의 여부 동의  비동의
추정진단 조현병 등 정신병적장애
조울증
우울증
자살위기
알코올/약물중독
기타질환 
구분하기 어려움 
의뢰 대상자 현재 상태
  (해당하는 번호 모두에 ∨표)
심각한 환청과 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다.
심한 우울증상이 있다.
욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다.
잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
대인관계를 맺지 못하고 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
지나친 음주, 불법적인 약물을 사용하고 있다.
정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다.
자살사고 및 자살시도가 있었다.
기타 
현재 주호소 및 상황
의뢰사유
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의뢰일 2020 년 09월 20일 수신처 구로구정신건강복지센터
연락처 02-861-2284~6

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