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의뢰기관 의뢰자성명
연락처 대상자와의 관계
성명   ( ) 세 성별 남  
학교/학년 학교   / 학년 
주소
대상자 연락처 전화 - - / H.P - -
보호자 유   보호자이름   ( 관계 : )
보호자 연락처 전화 - - / H.P - -
의료보장 급여1종  급여2종  건강보험
보장구분 기초생활수급자  차상위계층  해당없음
신체질병 유  무 ( 병명 : )  모름
정신과치료력 유  무 ( 병명 : )  모름
총입원횟수
치료병원 치료기간  
상담경험 유  무   ( 기관명 :   상담기간 : )   모름
정신과장애 등급 유  무   ( 급)  모름
대상자 상담동의 여부 동의  비동의
보호자 상담동의 여부 동의  비동의
추정진단 주의집중(ADHD), 행동문제
우울/불안 등 정서장애
자살사고/시도
조현병 등 정신병적문제
물질남용(약물중독)
타해(폭력적 행동)
인터넷중독
기타질환 
구분하기 어려움 
의뢰 대상자 현재 상태
  (해당하는 번호 모두에 ∨표)
가정 및 학교생활 적응에 어려움이 있다.
우울한 기분 등 정서적인 문제로 생활의 어려움이 있다.
  * 과거 자살시도력 : 무   유 ( 나이 : / 방법 : )
또래관계 및 대인관계의 어려움이 있다.
규칙위반, 난폭한 행위 등의 문제가 있다.
대인관계를 맺지 못하고 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
정신병적 증상(환각,망상 등)으로 일상생활의 문제가 있다.
집중력이 없고 산만하다.
행동이 많고 부산하며 충동적이다.
잠을 못자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
기타 
학교생활 및 가정생활 정보 학교생활 및 가정생활 정보



대상자의 행동 관찰(대인관계, 학습태도,의사소통, 일상생활 관리)



가족정보(가족력, 가족관계)


의뢰사유
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의뢰일 2020년 09월 20일 수신처 구로구정신건강증진센터
연락처 02-861-2284~6
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